闭经有什么表现？

【临床表现】

1、生理性闭经的临床表现

（1）青春前期闭经：女孩6～9岁可从尿中查出去氢表雄酮（DHEA）及其硫酸盐，10岁起迅速升高，此乃肾上腺功能初现的表现，来源于肾上腺的雄激素促使阴毛、腋毛出现，身材迅速长高，由于下丘脑-垂体-卵巢轴尚待进1步发育完善，雌激素水平尚低，子宫内膜增殖较差，还不会引发出血，故月经推延来潮。初潮前这1阶段未见月经来潮属于生理现象，有些女孩在初潮后尚有1年半载的月经数月来潮1次，且为无排卵月经也属正常。

（2）哺乳期闭经：母乳豢养的妇女在任什么时候候断奶，则常在断奶后2个月恢复月经。

（3）绝经过渡期及绝经后闭经：绝经过渡期可能数月出现1次子宫出血，绝经后生殖器官逐步萎缩，子宫也缩小。

2、病理性闭经的临床表现

（1）子宫性闭经及隐经：

①无孔处女膜：临床症状逐步出现，最初可感周期性下腹坠胀、疼痛，进行性加重，血肿压迫尿道及直肠，可引发排尿及排便困难、耻骨上痉挛性疼痛、肛门坠胀、尿频、尿急、尿痛，乃至点滴状排尿。当宫腔大量积血时，可致使输尿管移位、扭曲、积水，乃至肾盂积水。经血逆流入盆腔时，可刺激腹膜产生剧烈腹痛。腹部检查时可扪及1触痛明显的包块，有深压痛，少数患者可有轻度肌紧张，反跳痛。妇科检查时发现，处女膜变薄膨出，无开口，表面呈紫蓝色。肛诊可触及阴道血肿，子宫增大、触痛，双附件为香肠样条状包块、触痛。病程长者可有不规则增厚，数目不等的触痛结节。B型超声或CT检查可探及阴道桶状囊实性肿块，宫腔及输卵管内积液。

②先天性无阴道：本症常因青春期不来月经，或出现周期性下腹疼痛，或婚后性交困难，或不孕，救治时检查发现。乳房、第2性征及外生殖器发育正常，卵巢功能正常；基础体温（BBT）呈双相型，血生殖激素测定呈育龄妇女周期性变化。若伴随子宫缺如或始基子宫，可无症状；若有子宫有功能的内膜存在，则可能因宫腔积血有进行性加重的周期性下腹疼痛。妇科检查时可发现外阴无阴道口，若婚后较长时间才救治者，可发现前庭区有1因性交而构成的浅窝。大多数患者盆腔内可触及1条索状痕迹子宫。若患者存在有功能的子宫内膜，年龄较小而救治者检查时可发现1小子宫，或可触及正常或增大的痛性子宫，有时可触及香肠样增粗的输卵管。B超、CT等影象学检查可以证实上述发现，并可发现泌尿系统畸形。

③阴道横隔：不完全横隔者，因经血可经小孔流出，故无闭经。完全性横隔者因经血排出障碍，出现原发性闭经、周期性下腹疼痛等表现。

完全性阴道中、上段横隔者妇科检查时可发现有1定长度、宽度的阴道下段，顶端封闭、触及1有波动感的隔膜，其上方阴道扩大，似有囊性感。阴道下段横隔有时不容易与阴道闭锁区分，仔细的妇科检查结合隔后腔穿刺是有效的鉴别方法。

④阴道闭锁：临床表现为原发性闭经、周期性下腹疼痛等。妇科检查见外阴发育不良，处女膜无孔，但表面色泽正常，无向外膨隆征，肛诊时可发现在距外阴3cm左右的上方有1突向直肠的阴道囊性包块，腹痛时包块张力大。经腹或经直肠B超探查可在距肛门3～4cm上方探及1囊性桶状包块，在B超引导下经外阴向肿块穿刺，可抽出陈腐暗红色血液或巧克力样糊状物。Ⅱ型者阴道完全闭锁，临床表现也为原发性闭经、周期性下腹疼痛等。妇科检查在盆腔1侧或较高处有直径4～8cm的包块，为畸形的子宫或附件肿物。

⑤宫颈闭锁：若患者无子宫内膜，仅表现为原发性闭经，若有子宫内膜，其临床表现与先天性无阴道类似。

⑥先天性无子宫：临床表现为原发性闭经，肛腹诊扪不到子宫，B超、CT及MRI亦不能探及子宫的存在。

⑦始基子宫：患者表现为原发性闭经，肛诊及B超等影象学检查可发现1小子宫，仅2～3cm长，腹腔镜检或剖腹手术时可见1扁平实心，0.5～1cm厚的子宫痕迹。

⑧米勒管发育不全综合征：表现为原发性闭经，生殖道的缺点包括先天性无阴道，子宫可正常，也可为各种发育畸形，包括双角子宫、单角子宫、始基子宫、残角子宫、双子宫等，罕为先天性无子宫。该征患者卵巢发育及功能均正常，因此第2性征发育正常。约34%的患者合并泌尿道畸形，12%有骨骼畸形，7%有腹股沟疝，4%存在先天性心脏病。若为双子宫、双角或单角子宫、残角子宫，则不引发闭经。

⑨创伤性宫腔粘连：临床表现与粘连部位和程度有1定关系，但2者间不完全1致。月经量少、经期缩短、闭经、不孕、流产及产科并发症是主要临床症状。在宫腔手术后月经量减少或闭经，特别是在产后1周子宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易于损伤内膜或葡萄胎患者连续屡次清宫术后。部份患者有周期性腹痛，双合诊可扪得子宫稍大或正常大，有轻压痛及双附件区压痛。宫颈内口粘连的患者多为人工流产术后即闭经，部份患者因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛，宫颈举痛，宫体增大压痛，阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，表现类似异位妊娠。宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄，探针沿子宫屈曲方向及子宫腔轴向前进时，粘连轻者可在受阻后有突破感以后进入宫腔，同时可能有少许暗红色很稠的血液流出。如为宫腔粘连，探针进入宫腔后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不能进入内口，需在延续骶神经阻滞麻醉下进行探宫颈口，这类严重的宫颈内口粘连也可产生在非妊娠子宫患者作子宫颈激光或电烙时，手术伤及宫颈管内膜及内口。

（2）卵巢性闭经：

①Turners综合征：A.16岁后仍无月经来潮；B。身材矮小、第2性征发育不良、蹼状颈、盾胸、肘外翻；C。高促性腺激素，低性腺激素；D。染色体核型为45，XO;46，XX/45，XO;45，XO/47，XXX。

②先天性性腺发育不良：染色体核型和身高正常，第2性征发育大致正常。余同Turner’s综合征。

③卵巢早衰：A.40岁前绝经；B。高促性腺激素和低性腺激素；C。约20%左右有染色体核型异常；D。约20%伴随其他本身免疫性疾病；E。病理检查提示卵巢中无卵泡或唯一极少原始卵泡；F。腹腔镜检查见卵巢萎缩；G。有医源性破坏卵巢的病史；H。对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应；I。氯米酚实验，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分别测血清FSH，如第10天FSH值>20U/L，提示卵巢功能低下。

④抵抗综合征：A。原发或继发性闭经；B。高促性腺激素和低性腺激素；C。病理检查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡；D。腹腔镜检查见卵巢大小正常，但无生长卵泡和排卵痕迹；E。对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应。

⑤多囊卵巢综合征：临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象；有多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现象；肥胖。

（3）垂体性闭经：

①垂体肿瘤和高泌乳素血症：临床表现可见闭经或月经不调；泌乳；如垂体肿瘤较大可引发头痛和视力障碍；如为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛；排除服药引发的高泌乳素血症。

②垂体功能衰竭：临床表现可见有产后大出血或垂体手术的病史；消瘦、乏力、畏寒、苍白，产后无乳汁分泌，无性欲，无卵泡发育，生殖道萎缩；检查有性激素水平低下及甲状腺功能低下和肾上腺功能低下的症状、体征。

（4）中枢和下丘脑性闭经：

①单1促性腺激素释放激素低下：A。原发性闭经，卵泡存在但不发育；B。有的患者有不同程度的第2性征发育障碍；llmann’s患者伴嗅觉丧失；H、LH、E2均低下；⑤对GnRH医治有反应；⑥X染色体（Xp22.3）的KAL基因缺点。

②功能性下丘脑性闭经：A。闭经或不规则月经；B。常见于青春期或年轻女性，多有节食、精神紧张、剧烈运动及不规律生活史；C。体型多瘦弱；H水平正常，T3和T4较低；H和LH偏低或接近正常，E2水平偏低；F。超声检查提示卵巢正常大小，多个小卵泡散在散布，髓质反光不增强。

【诊断】

1、病史 对原发性闭经患者应询问生长发育进程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有没有同类疾病患者。对继发性闭经患者应了解初潮年龄、闭经期限，闭经前月经情况，和有没有精神刺激或生活环境改变等诱因；是不是服过避孕药，曾否接受过激素医治及对医治的反应；有没有周期性下腹胀痛；过去健康情况如何，有没有结核病或甲状腺病；有没有头痛、视力障碍，或自觉溢乳等症状。如有妊娠史者，需询问流产、刮宫、产后出血及哺乳史等。

2、体检

1、全身检查 注意发育、营养、胖瘦及智力情况；测体重及身高；检查第2性征发育程度、毛发多少及分怖；轻挤乳房，视察有没有泌乳。

2、妇科检查 注意有没有腹部及腹股沟包块；外生殖器发育情况及有没有畸形；子宫及卵巢是不是增大，子宫附件处有没有包块或结节等。

通过详询病史和体检，可除外妊娠，和处女膜无孔或阴道闭锁所引发的假性闭经。

3、诊断步骤

正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现，对闭经的患者，采取以下诊断步骤，有助于了解病变的所在部位，进而根据得病部位寻觅病因。

（1）第1步 估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能。对每个闭经患者，首先应了解体内雌激素水平，可用以下几种实验作出估计。进行实验前最少在6周内未用过激素药物。

1、孕酮撤血实验 此实验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法。具体方法是：采取孕酮油剂20mg肌注，逐日1次，连续5天；或口服醋甲孕酮，逐日10mg，连服5天。停药后2～7天，出现撤药性出血者为阳性，表示患者有功能性子宫内膜，且已受足够的雌激素影响，外源性孕酮使其产生分泌期变化，停药后内膜剥脱而致使出血。这类闭经称为I度闭经，估计闭经的病变部位在下丘脑垂体，从而引发排卵障碍，常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟、多囊卵巢综合征和高催乳素血症患者。撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有关，如唯一少许滴血，提示雌激素在临界水平，应引发重视。

2、阴道脱落上皮细胞检查和宫颈黏液检查 阴道上皮和宫颈黏液都受卵巢激素影响而产生周期性变化。阴道脱落上皮细胞的核固缩及嗜伊红反应可反应体内雌激素水平。雌激素使宫颈黏液变淡薄、拉丝长、并出现羊齿状结晶。每周化验2～3次，连续1个月，可以了解雌激素水平高低，有没有周期性变化。

根据报导，约有33%的继发性闭经是由于高催乳素血症引发，所以在第1步检查中应包括血催乳素的测定。当血催乳素大于25μg/L（ng/ml）时，应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤。由于受条件限制，目前还没有能将血催乳素测定列为常规检查项目。

（2）第2步 雌激素撤血实验 如果孕酮未能引发撤药性出血，多是由于内源性雌激素不足，子宫内膜未遭到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故，在此种情况下虽给孕酮，其实不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落；也多是子宫内膜有缺点，对雌激素不起反应。雌激素实验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素，以视察停药后的出血情况。具体方法是：口服乙烯雌酚，逐日1mg， 连服20天；或炔雌醇，逐日0.05mg， 连服20天。在服药的第16天开始，逐日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮逐日10mg，连服5天。停药后2～7天有出血者为阳性反应，表示患者具有正常功能的子宫内膜，对外源性雌、孕激素能作出反应，证明闭经是由于体内缺少雌激素之故，称为Ⅱ度闭经。如果停药后没有撤药性出血，可重复1次雌激素实验，目的是促使子宫内膜产生雌激素受体。如仍无出血，提示子宫内膜有缺点或已遭到破坏，称为子宫性闭经。

（3）第3步 促性腺激素测定 对雌激素撤血实验阳性的患者，应寻觅缺少雌激素的缘由，区分雌激素缺少是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺少促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。故需测定促性腺激素。具体方法有两种：

1、放射免疫法测定促卵泡激素（FSH）和黄体生成激素（LH）正常血清FSH值为5～40IU/L（mIU/ml）；正常血清LH值为5～25IU/L，在月经周期中，排卵高峰值约为基值的3倍。经2～3次测定后可将结果分为增高、正常和下降3组。临床上，FSH增高的意义较大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都下降，常提示垂体或更高中枢功能低落。

2、生物鉴定法 过去经常使用的是测定24h尿中促性腺激素（FSH和LH）含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有临床意义，故习称FSH测定。24h尿液FSH的排泄量，经不同时间的2～3次测定均>52.8小白鼠子宫单位时，提示垂体功能亢进，闭经的缘由在卵巢；如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宫单位，提示垂体功能消退，闭经的缘由在垂体或垂体以上的部位。但是，由于动物反应性的差异，和尿的搜集、提取、浓缩等步骤的误差，常影响本法的精确度，目前有条件的单位，均采取放射免疫法测定促性腺激素。

（4）第4步 垂体兴奋实验 当FSH与LH均低落时，可进行垂体兴奋实验以了解病变在垂体，还是在下丘脑。

垂体兴奋实验1般在上午进行，具体方法是：将100μgLHRH溶于5ml生理盐水中，静脉注射，于30秒钟内注完。于注射前和注射后15、30、60、120分钟各采血2ml，分离血清后，低温保存，用放射免疫法测定LH的含量。如果在注射后15～45分钟释出的LH值较注射前增高3倍以上，说明垂体对外源性LHRH反应良好，其功能正常，闭经的病 原在下丘脑或以上部位。如果注射后LH值无增高或增高不多，则病原可能在垂体。

上述的垂体实验方法称为典型的垂体兴奋实验，曾被广泛利用，但它有局限性。有时垂体有病灶，但未被完全破坏，仍可释放较多的LH;相反，正常的垂体在较长时间失去内源性促性腺激素释放激素的刺激，可以出现惰性，对1次注射LHRH可不出现反应或反应延迟，必须连续数次注射，才能逐步恢复正常反应。因此，对垂体兴奋实验阴性的病例，屡次重复实验才有临床意义。Combes介绍静脉滴注LHRH实验，方法是用100μgLHRH静脉滴注4小时。在正常情况下，当滴注后30～45分钟时LH上升，60～90分钟时降落，2～4分钟内第2次上升，可保持4小时。这类双相型分泌是根据人垂体中有两个LH池的理论，第1池在LHRH刺激下立即释放LH，而第2池需在大量或较长时间的LHRH刺激下才释放储存的与新合成的LH。静脉滴注法可辨别下丘脑或垂体性病变，如果病因在下丘脑而引发垂体惰性，则单次LHRH实验可能阴性，而静脉滴注法可在2小时左右后出现延迟反应；如果垂体功能有缺点，LH虽可有第1次上升，但不能保持， 而且继续静脉滴注，不再出现第2次上升，提示垂体合成LH的功能遭到限制。

4、辅助诊断 上述诊断步骤适用于初来救治，1时尚缺少闭经病因线索的患者。临床上，有时通过病史和体检，便可发现闭经的病原线索，这时候可根据病情需要，直接采取特种辅助诊断措施以明确诊断。经常使用的辅助诊断法以下：

（1）诊断性刮宫 此法适用于已婚妇女。对疑有生殖道结核，或闭经产生在人工流产后的患者，经刮宫可以了解子宫腔的大小，宫颈或宫腔有没有粘连。刮出的子宫内膜作病理切片检查，可间接了解性激素的分泌情况，和诊断子宫内膜结核。

（2）子宫输卵管碘油造影 有助于诊断生殖系统发育不良、宫腔粘连及生殖道结核等。

（3）外周血染色体检查 对原发性闭经，应常规行外周血染色体检查，特别是身材矮小、发育缓慢、乳房不发育或外生殖器畸形者，更应检查染色体组型，以明确闭经的缘由。

（4）蝶鞍多向断层摄片 主诉闭经合并泌乳的患者，应进行蝶鞍多向断层摄片。蝶鞍多向断层摄片可发现3～10mm大小的微型腺瘤，表现为蝶鞍前壁下方的1侧凸出与蝶鞍底板前方或后方腐蚀。

（5）腹腔镜检查 可直接视察子宫、输卵管和卵巢的形态，并可作卵巢活组织检查，对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助。

（6）甾体激素放射免疫法测定 在闭经诊断的第1步骤中，要求对体内雌激素水平作出初步估计。用放射免疫法测定血中甾体激素可提供闭经病因的诊断，例如血E2很低，合并FSH异常增高时，提示卵巢功能衰竭；血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素肿瘤存在的可能；含Y染色体的闭经患者，也可能有血睾酮增高现象。

（7）甲状腺功能测定 斟酌闭经与甲状腺功能异常有关时，应进行吸碘实验及T3、T4测定。有的高催乳素血症患者多是由于原发性甲状腺功能消退所引发。

（8）肾上腺功能测定 怀疑闭经与肾上腺功能异常有关时，可进行尿17-酮和17-羟测定。

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