中孕期胎盘植入及凶险病态前置胎盘如何处理？看看专家怎么说

在中所华医学会第 13 届全国妇产科学心法大会上，来自西安交通大学第一附属医院的白桂芹大学教授就中所后母期十二指肠移除及小心翼翼特质换用十二指肠的病症和妥善处理进先为了简要介绍。

近年来，十二指肠移除的遭遇率不太可能达到 1/533，较从前升高 20 倍。是导致妊娠坏死、立即乳房动手心法和后母产妇死亡的举足轻重原因。十二指肠移除后母产妇死亡率高达 7%，并发症遭遇率为 60%，产科育龄女特质乳房动手心法的最主要原因是十二指肠移除，占有 73.3%，特别是孔洞HG十二指肠移除。

十二指肠移除的判别：原发特质蜕内层发育不全或创伤特质内内层缺失，引发时在蜕内层部分特质或完全特质缺乏，十二指肠毛精神状态进犯乳房肌层。

小心翼翼特质换用十二指肠：

既往有剖宫产手心法世界史；此次妊娠为换用十二指肠；十二指肠连在一起于原乳房圆锥瘢痕躯干；；也伴有十二指肠移除。

十二指肠移除分类：

根据移除更深度分为：复合HG：十二指肠进犯乳房浅肌层；移除HG：十二指肠进犯乳房更深肌层；孔洞HG：十二指肠孔洞乳房顶达乳房浆内层层、甚至进犯乳房毗邻肾脏。

根据移除占有地分为：完全特质、部分特质。

高危因素：如时才剖宫产世界史、换用十二指肠、年老妊娠、既往乳房穿孔世界史、多次胎死腹中世界史。

换用十二指肠：1 次 CS 后再妊娠遭遇换用十二指肠的生存率是 15%，2 次以上 CS 后再妊娠遭遇换用十二指肠的生存率为 39%；

十二指肠移除：若有 1 次剖宫产心法世界史者则其遭遇率为 10%，有两次 CS 世界史者为 23%，有 3 次 CS 世界史者为 35%～50%。

临床表现

遭遇于乳房体部十二指肠移除病患孕；也无突出临床表现，一旦显现出十二指肠移除重组换用十二指肠，；也见病因是孕重复、无痛特质至死。而孔洞特质十二指肠移除重组乳房破裂病患可诉水肿，多伴胎心率变化。

分娩后主要表现为十二指肠娩出不完整，或十二指肠娩出后注意到十二指肠母体面而不完整，或妊娠娩出后超过 30 分钟，十二指肠仍不会自先为剥离，先为手取十二指肠时剥离难或注意到十二指肠与乳房肌顶复合亲密无缝隙。

妊娠可显现出水肿、突起至死、排卵不回复等。

病症：金标准规范为病理学病症。如缺少病理学确凿证据，中所后母期十二指肠移除病症标准规范为：

1. 经过正规中所期引产第三产程妥善处理，十二指肠娩出后核对注意到十二指肠未完全娩出和/或妊娠显现出水肿，突起至死、排卵不回复病因；

2. 经磁共振、MRI 属实宫腔内移去十二指肠组织，且与肌层邻接不清，有进犯特质影像学改变。

辅助核对

1. 磁共振：

中所后母期胎囊毗邻乳房下段，十二指肠心悸丰富，十二指肠内多个血窦过渡到，除先兆胎死腹中外，不宜提防十二指肠较高置、十二指肠移除可能。

后母中所期特征：除此以外十二指肠陷窝、陷窝内心悸紊乱、十二指肠与宫顶之间较高；也带消失、乳房浆内层层与膀胱之间；也精神状态等。

二维磁共振核对表现：

1. 十二指肠陷窝过渡到

十二指肠实质内见形状突起的液特质黑点，从十二指肠基侧边到毛内层侧边的全层都能检视到，边缘突起，内见细致点状；也飘动。彩色该系统磁共振可探及高速湍流较高涡流Index的心悸频谱，为「十二指肠陷窝」，也称作「十二指肠血池」。

十二指肠陷窝分级可以很好地假设十二指肠移除的遭遇，十二指肠陷窝越多，十二指肠移除的可能特质就越大，移除的程度也越严重，乳房动手心法的可能特质也越大。

2. 十二指肠后之间隙消失

十二指肠后较高；也之间隙消失，十二指肠后方乳房肌层碎裂，与十二指肠邻接不清。相比之下是十二指肠后方乳房肌层最薄处＜1 mm，其病症内涵与十二指肠陷窝非；也。

MRI：MRI 对十二指肠移除的病症Index为 75%，高于彩超的 58%，但两者之之间的差异无流行病学象征意义。因此，磁共振和 MRI 对十二指肠移除的病症内涵相仿。在一些无法确诊的情况下，二者可以两者之间说明。

实验室核对：如后母妇血清 AFP、CK 水平升高及血清游离妊娠 DNA 探测等。

病症时机：

十二指肠陷窝作为最适合于的十二指肠移除磁共振加权，往往在妊娠 15～20 周之后才快速显现出或增加。十二指肠与乳房顶肌层较高；也带消失及膀胱后-乳房界面中所断或；也精神状态等适合于的假设加权仅有最早在妊娠 18 周显现出，其后，随后母周增加，表现更加突出。

后母早期如注意到：胎囊毗邻宫腔上半部、十二指肠内有许多突起的「血池」，以及胎囊连在一起在时才剖宫产瘢痕处，要总体提防十二指肠移除或小心翼翼特质换用十二指肠的实际上。

妥善处理：

1. 温和特质外科开刀及手心法

适不宜证：病患要求留存不后母功用；具备立即肾衰竭、立即乳房动手心法、保健感染等条件；心法中所注意到十二指肠移除，但具备乳房动手心法的技心法条件，可在长一段时之间内安全转院放弃更进一步外科开刀者。

心法从前妥善处理：有条件选择引孕不宜用 UAE 外科开刀。

（1）全局温和特质手心法：

若注意到为全局移除且移除更深度及占有地不大（十二指肠移除占有地＜1/2，移除不更深，非孔洞HG），心法中所坏死尚可控时，可以慎重考虑先为温和特质手心法外科开刀，以留存病患乳房及不后母功用。

手心法方式除此以外十二指肠移除全局搔刮，8 字多点缝扎及乳房食道人工流产等；

即使在乳房心悸无限期阻断情况下，审慎先为十二指肠剥离，相比之下对小心翼翼特质换用十二指肠移除十二指肠部分先为乳房顶楔形动手心法、然后先为乳房后背和/或乳房重建；

十二指肠索科利夫卡留存：部分特质十二指肠移除或完全特质十二指肠移除仅有可先为十二指肠索科利夫卡留存（II 级确凿证据）。

（2）对引产中所或引妊娠显现出大坏死或移除更深、有大坏死可能会的病患；

1. 不宜首选 UAE 外科开刀，如果病患β-HCG 较高可同时经两侧乳房食道分别注射 25 mg MTX；

2. 若移除恶性肿瘤表浅时，可在 UAE 后先为磁共振引导下刮宫，以缩短病程、提高坏死、尽早回复排卵；

3. 对于移除更深的恶性肿瘤，在栓塞后不主张即刻刮宫清除恶性肿瘤，可待移除并移去的十二指肠逐渐变大、吸收或自先为排出。

4. 对于β-HCG 不太可能；也性或接近经；也性但仍实际上病因的十二指肠移除病患，相比之下是病症不十分完全一致时，可选择先为宫腔镜直视下核对完全一致病症，同时清除恶性肿瘤。

（3）感染监测与抗真菌药品；也用

十二指肠移除温和外科开刀处理过程中所感染遭遇率为 18%～28%

在心法从前 0.5～2 h 内或开始时给予抗真菌药品，如果手心法一段时之间超过 3 h，或坏死值＞1500 mL，可在手心法中所随即给予抗真菌药品预防措施感染。

抗真菌药品的有效遮盖一段时之间不宜除此以外整个手心法处理过程和手心法终止后 4 h，总预防措施口服一段时之间为 24 h，必要时延至至 48 h。

污染手心法可依据病患的感染情况延至抗真菌药品；也用一段时之间。对手心法从前已过渡到感染者，不宜根据药敏结果；也用抗真菌药品，一般宜用至体温经；也性。病因消退后 72～96 h。

对感染不会控制者，不宜尽早先为乳房动手心法心法。

（4）化疗药品：MTX，并不会强化十二指肠移除病患的命运。

2. 乳房动手心法

指征：孕或产时乳房大值坏死，温和治果差；乳房破裂修补十分困难；小心翼翼特质换用十二指肠重组十二指肠移除者，孔洞特质移除、乳房顶薄、长一段时之间内大值坏死者，温和特质手心法治果不佳者；温和外科开刀处理过程中所显现出严重坏死及感染。

编者： 高瑞秋